کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک چگونه است؟

کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک به یک تکنیک جراحی بالغ تبدیل شده است که با ویژگی های تروما کمتر، درد کمتر و بهبودی سریع مورد قبول اکثریت بیماران است.

(1) نشانه ها

① Symptomatic gallstones.

② Symptomatic chronic cholecystitis.

③ Gallstone with diameter >3 سانتی متر

④ Filled gallstones.

⑤ Symptomatic and surgically indicated protuberant lesions of the gallbladder.

⑥ The symptoms of acute cholecystitis were relieved after treatment, and there were surgical indications.

⑦ It is estimated that the patient is well tolerated.

(2) موارد منع مصرف نسبی

① Acute attack of calculous cholecystitis.

② Chronic atrophic calculous cholecystitis.

③ Secondary choledocholithiasis.

④ History of upper abdominal surgery.

⑤ Fat body.

⑥ External abdominal hernia.

(3) منع مصرف مطلق

① Acute cholecystitis with serious complications, such as gallbladder empyema, gangrene, perforation, etc.

② Gallstone acute pancreatitis.

③ With acute cholangitis.

④ Primary common bile duct stones and intrahepatic bile duct stones.

⑤ Obstructive jaundice.

⑥ Gallbladder cancer.

⑦ Protuberant lesions of the gallbladder are suspected to be cancerous.

⑧ Cirrhosis and portal hypertension.

⑨ Middle and late pregnancy.

⑩ Abdominal infection, peritonitis.

Chronic atrophic cholecystitis, gallbladder less than 4.5cm × 1.5cm, wall thickness >0.5 سانتی متر (اندازه گیری اولتراسونیک).

همراه با بیماری های هموراژیک و اختلال انعقادی.

کسانی که عملکرد ناقص اندام های مهم دارند، تحمل عمل و بیهوشی دشوار است و کسانی که ضربان ساز قلب دارند (الکتروکواگولاسیون و کوتر الکتریکی ممنوع است).

وضعیت عمومی بد است، برای عمل مناسب نیست یا بیمار مسن است، هیچ نشانه قوی کوله سیستکتومی، فتق دیافراگم وجود ندارد.

دامنه اندیکاسیون های جراحی لاپاراسکوپی با پیشرفت تکنولوژی در حال گسترش است. برخی از بیماری ها که در اصل منع جراحی بودند نیز با لاپاراسکوپی تکمیل می شوند. اگر کلدوکولیتیازیس ثانویه با جراحی لاپاراسکوپی تا حدی برطرف شده باشد. پس از کسب تجربه لازم، بیماری های بیشتری را می توان با جراحی لاپاراسکوپی درمان کرد.

(4) روش جراحی

① Create pneumoperitoneum. Make an arc incision along the lower edge of the umbilical fossa, about 10mm long. If the lower abdomen has been operated on, cut the skin on the upper edge of the umbilical fossa to avoid the original surgical scar.

اپراتور و دستیار اول هر کدام انبر حوله ای را برای بلند کردن دیواره شکم از دو طرف حفره ناف نگه می دارند. اپراتور سوزن پنوموپریتونئوم (سوزن Veress) را با شست و انگشت اشاره دست راست خود نگه داشت، به مچ دست خود نیرو وارد کرد و به صورت عمودی یا کمی مایل به داخل حفره لگن وارد حفره شکمی شد.

در فرآیند سوراخ کردن، هنگامی که سوزن از فاسیا و صفاق می شکند، دو بار احساس نفوذ وجود دارد. قضاوت کنید که آیا نوک سوزن وارد حفره شکمی شده است یا خیر. یک سرنگ با نرمال سالین قابل اتصال است. زمانی که نوک سوزن در حفره شکم باشد، فشار منفی را نشان می دهد. دستگاه پنوموپریتونوم را وصل کنید. اگر فشار باد از 1.73 کیلو پاسکال تجاوز نکند، نشان دهنده این است که سوزن پنوموپریتونئوم در حفره شکمی است. در ابتدا خیلی سریع باد نکنید. از جریان باد کم، 1 2 لیتر در دقیقه استفاده کنید.

At the same time, observe the intraperitoneal pressure on the pneumoperitoneum machine. The pressure during inflation should not exceed 1.73kpa. If it is too high, it indicates that the position of the pneumoperitoneum needle is incorrect, the anesthesia is too shallow and the muscle is not loose enough. Appropriate adjustment should be made. When the abdomen begins to bulge and the liver dullness boundary disappears, it can be changed to high flow automatic inflation until the predetermined value (1.73 2.00kpa) is reached. At this time, the inflation is 3 4L, the patient's abdomen is completely bulged, and the operation can be started.

Lift the abdominal wall with towel pliers at the umbilical pneumoperitoneum needle and puncture with 10mm trocar. The first puncture has a certain "blindness", which is a more dangerous step in laparoscopy. Be extra careful. Rotate the trocar slowly and enter the needle evenly. When entering the abdominal cavity, there is a feeling that the resistance disappears suddenly. Open the closed air valve and gas escapes. This is the success of puncture. Connect the pneumoperitoneum machine to maintain constant pressure in the abdominal cavity. Then put the laparoscope in and puncture at each point under the monitoring of the laparoscope.

به طور کلی، 2 سانتی متر زیر فرآیند xiphoid سوراخ کنید و پوشش 10 میلی متری را برای قلاب تخلیه، اپلیکاتور گیره و سایر ابزار قرار دهید. 2 سانتی متر زیر لبه دنده ای خط ترقوه میانی راست یا 2 سانتی متر زیر لبه بیرونی راست شکم و لبه کناری جلوی زیر بغل را به ترتیب با تروکار 5 میلی متر سوراخ کنید تا انبرپس چسبنده ثابت کیسه صفرا را در دستگاه آبیاری و کیسه صفرا قرار دهید. در این زمان، پنوموپریتونوم مصنوعی و آماده سازی کامل شده است.

به دلیل ساخت پنوموپریتوئن و اولین سوراخ تروکار، رگ های خونی بزرگ و روده ها در حفره شکمی به طور تصادفی آسیب می بینند و پیدا کردن آن در حین عمل آسان نیست. اخیراً بسیاری از افراد سوراخ کوچکی در ناف ایجاد کرده اند تا صفاق را پیدا کنند و تروکار را مستقیماً در حفره شکم قرار دهند تا باد شود. پس از ساخت موفقیت آمیز پنوموپریتونئوم، عمل شروع شد.

② Dissect the Calot triangle. Grasp the neck of gallbladder or Hartmann's bursa with grasping forceps and traction to the upper right. It is best to draw the cystic duct perpendicular to the common bile duct in order to clearly distinguish the two, but pay attention not to draw the common bile duct into an angle. The serous membrane on the cystic duct was cut with an electrocoagulation hook, the cystic duct and cystic artery were passively separated, and the common bile duct and common hepatic duct were distinguished. Since it is close to the common bile duct, electrocoagulation should be used as little as possible to avoid accidental injury to the common bile duct. Use the electrocoagulation hook to separate the cystic duct upstream and downstream, and see the relationship between the cystic duct and the common bile duct. Place the titanium clip as close to the gallbladder neck as possible. There should be sufficient distance between the two titanium clips. The titanium clip should be at least 0.5cm away from the common bile duct. Cut between the two titanium clips with scissors, and do not use electric cutting or electrocoagulation to prevent damage to the common bile duct due to heat conduction. Then find the cystic artery behind it and cut it with titanium clip. After cutting off the gallbladder artery, do not pull hard to avoid breaking the gallbladder artery, and pay attention to the posterior branch of the gallbladder. Carefully peel off the gallbladder, electrocoagulation or hemostasis with titanium clip.

③ Cholecystectomy. Clamp the gallbladder neck and pull it upward, carefully peel it off along the gallbladder wall, and the assistant should assist in pulling to make the gallbladder and liver bed have a certain tension. Completely peel off the gallbladder and place it on the upper right side of the liver. The liver bed was hemostatic by electrocoagulation, carefully rinsed with normal saline, and checked for bleeding and bile leakage (a piece of gauze was disposed at the hepatic hilum, and checked for bile staining after removal). After absorbing all the water in the abdominal cavity, transfer the laparoscope to the lower sleeve of the xiphoid process and give way to the umbilical incision, so that the gallbladder containing stones greater than 1cm can be taken out from the umbilical incision with loose structure and easy expansion. If the stones are small, they can also be taken out from the puncture hole under the xiphoid process.

④ Remove the gallbladder. Put the toothed claw forceps into the abdominal cavity from the cannula at the umbilicus, grasp the residual end of the cystic duct under monitoring, slowly drag the gallbladder into the cannula sheath and pull it out together with the cannula sheath. When grasping the gallbladder, pay attention to placing the gallbladder on the liver to avoid accidental injury to the intestinal canal by sharp forceps. If the stone is large or the tension of the gallbladder is high, do not pull it out with force to avoid rupture of the gallbladder and leakage of stones and bile into the abdominal cavity. At this time, the incision can be enlarged with vascular forceps and taken out, or the incision can be expanded to 2.0cm with an expander. If the stone is too large, the incision can be extended. If bile leaks into the abdominal cavity, wet gauze shall be used to enter from the umbilical incision to suck up the bile.

اگر سنگ بیش از حد بزرگ است که نمی توان از محل برش خارج شود، همچنین می توانید ابتدا کیسه صفرا را باز کرده و با آسپیراتور صفرای کیسه صفرا را مکیده و پس از له کردن سنگ با فورسپس یکی یکی خارج کنید. اگر سنگی در حفره شکم افتاد، آن را خارج کنید. پس از بررسی عدم وجود خون و مایع در حفره شکم، لاپاراسکوپ را بیرون آورده، دریچه کانول را باز کرده تا گاز دی اکسید کربن در حفره شکم تخلیه شود و سپس کانولا را بیرون بکشید. برش با کانول 10 میلی متری با نخ نازک به عنوان لایه فاسیا برای 12 بخیه بخیه می شود و هر برش با فیلم چسب استریل بسته می شود.

(5) عوارض عمده

① Bile duct injury. Bile duct injury is one of the most common and serious complications of laparoscopic cholecystectomy.

بروز آسیب مجرای صفراوی و نشت صفرا حدود 10 درصد است. باید به آن توجه کافی شود. عمدتاً به دلیل آناتومی نامشخص مثلث کالو، به ویژه عدم هوشیاری در برابر تغییرات رایج مجرای صفراوی مشترک یا مجرای کیستیک است. هنگام جداسازی مجرای کیستیک، مجرای صفراوی ناخواسته از نظر حرارتی آسیب دیده بود، در حین عمل نشتی صفرا وجود نداشت و نکروز و افتادن بافت در ناحیه آسیب دیده حرارتی پس از عمل نیز می تواند باعث نشت صفرا شود. علاوه بر این، اغلب مجاری صفراوی واگ بزرگ در بستر کیسه صفرا وجود دارد. انعقاد الکتریکی حین عمل نمی تواند به طور کامل منعقد شود و نشت صفرا نیز می تواند ایجاد شود. تظاهرات اصلی آسیب مجرای صفراوی درد شدید بالای شکم، تب بالا و یرقان است. بیماران با تظاهرات معمولی معمولا در زمان پس از عمل درمان می شوند. با این حال، تعداد کمی از بیماران فقط اتساع شکم، بی اشتهایی، تب پایین و تشدید پیشرونده را نشان دادند. چنین بیمارانی باید از نزدیک تحت نظر باشند. گزارش شد که تجمع صفرا داخل شکمی چند ماه پس از عمل مشاهده شد. قضاوت در مورد وجود نشت صفرا عمدتاً به سونوگرافی یا CT بستگی دارد و سپس با سوراخ کردن سوزن ظریف تحت هدایت سونوگرافی یا CT یا هپاتوکولانژیوگرافی رادیونوکلئیدی تأیید می شود.

② Vascular injury. One is massive hemorrhage caused by needle tip injury to abdominal aorta, iliac artery or mesenteric vessels during pneumoperitoneum and trocar placement. There are many reports of death caused by trocar puncture. Therefore, after successful pneumoperitoneum, laparoscopy should peep the whole abdomen once to prevent missing vascular injury.

دیگری آناتومی نامشخص پورتال کبدی یا بستن اشتباه شریان کبدی راست یا شریان کبدی مناسب به دلیل خونریزی شریان کیسه صفرا است. همچنین گزارش هایی از آسیب ورید باب در حین آناتومی وجود دارد. گزارش هایی از نکروز کبدی راست ناشی از بستن اشتباه شریان کبدی وجود دارد.

③ Intestinal injury. Intestinal injuries are mostly accidental injuries caused by electrocoagulation, mainly because the electrocoagulation hook is not placed in the TV monitoring picture and is not found. Abdominal pain, abdominal distention and fever occur after operation, resulting in serious peritonitis, and its mortality is high.

④ Postoperative intraperitoneal hemorrhage. Postoperative intraperitoneal hemorrhage is also one of the serious complications of laparoscopic surgery. The injured parts are mainly the blood vessels near the gallbladder, such as hepatic artery, portal vein and abdominal aorta or vena cava during periumbilical puncture. The manifestations were hemorrhagic shock, abdominal bulge and peripheral circulatory failure. Open surgery should be performed immediately to stop bleeding.

⑤ Subcutaneous emphysema. The causes of subcutaneous emphysema are as follows: first, when making pneumoperitoneum, the pneumoperitoneum needle did not penetrate the abdominal wall, and high-pressure carbon dioxide entered the subcutaneous; Second, due to the small skin incision, the trocar is embedded very tightly, and the puncture hole of the peritoneum is relatively loose. During the operation, carbon dioxide gas leaks into the lower skin layer of the abdominal wall. Postoperative examination can find abdominal subcutaneous twisting pronunciation, generally without special treatment.

⑥ Others. Such as incisional hernia, incisional infection and abdominal abscess.